La Salud Pública, como la definió Winslow en 1920, no se refiere a la salud de la población, sino a “la ciencia y arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud a través de esfuerzo comunitario organizado para la higiene (sanitation) del ambiente, el control de enfermedades transmisibles, la educación del individuo en la higiene personal, la organización de los servicios médicos y de enfermería… y para el desarrollo de la maquinaria social que asegure a cada uno un estándar de vida adecuado para la mantención de la salud y permitir a cada ciudadano cumplir su derecho de acceder a la salud y vivir una larga vida”. Ahora bien, esta disciplina posee inherentemente algunas funciones que han sido reconocidas por décadas como vitales: evaluar problemas o peligros relevantes para la salud (assessment), desarrollar políticas y estrategias (para manejar los problemas, informar y educar a la comunidad, establecer alianzas) y asegurar que cada individuo tenga acceso a la salud, sea protegido de enfermedades y que se esté cumpliendo lo que debe hacerse (assurance).

Ahora, en el cumplimiento de este mandato destacan algunas características que son muy relevantes a la hora del debate actual: La Salud Pública siempre es promovida por el estado y los gobiernos, no por los privados (si bien estos pueden colaborar y ser muy importantes en la consecución de sus objetivos). Esto se conecta con la segunda característica que tiene, y que no siempre se publicita: Muchas veces, pasa por encima de las libertades individuales, en función de un bien mayor, el bien común. Solo el estado puede forzar políticas, a veces impopulares, para perseguir un bien común mayor y eso se le demanda y esa es una de las características constitutivas de la Salud Pública como disciplina. La ciudadanía ha entregado al estado y sus instituciones especificas el velar por la salud y prevenir la enfermedad. Esto se hace patente, por ejemplo, en el caso de los brotes o epidemias de enfermedades infecciosas. El estado tiene y toma el derecho de encerrar y aislar a individuos potencialmente peligrosos para el resto (“cuarentena”) por el tiempo que determine conveniente. Y no solo individuos. Pueden ser familias, barrios, ciudades, pasajeros de un bus o avión, etc. No porque quiera, sino porque es su deber y mandato. De no cumplirlo, la sociedad se lo demandará. Es una misión y obligación del Estado. En el tema del rotulado de alimentos, prohibición de ciertos productos, etc., es el bien común superior (y el individual, por cierto) el que da el derecho a prohibir para prevenir. Por lo tanto, cuando se trata de la salud de las personas “y de la vida de los hombres, la ignorancia es un crimen” dijo un médico alemán hace más de cien años. Si hay que informar, mejor tarde que nunca, Si hay que prohibir, mejor ahora que después. Las consecuencias de las –malas– decisiones de hoy pesarán en el futuro. La epidemia de la obesidad (así es llamada ahora) ya está casi fuera de control en muchos países desarrollados porque no se tomaron a tiempo las  medidas que hubiesen tenido un impacto favorable en esta. Me gusta el libre mercado, y la posibilidad de escoger, pero (I’m sorry) no me pueden introducir ni citar a Milton Friedman cuando se trata de la salud y calidad de vida de esta, la próxima y la subsiguiente generación. Como también dijo el mencionado roedor de la película infantil, en otra memorable cita: “cuando se tiene razón, se tiene razón”.

Dr. Ricardo Castro

Master of Public Health University of Pittsburgh

Departamento de Medicina Intensiva Pontificia Universidad Católica de Chile

Creo que el problema no se soluciona porque nadie está dispuesto a asumir el costo político que implica cambiar las cosas.  Porque mejorar la eficiencia habitualmente implica hacer auditorías de calidad, eliminar el personal que no está haciendo bien la pega, cambiar descripciones de cargo, poner incentivos en la forma de sueldos varibles, etc.  Y nada de eso es popular.  Y si un ministro quiere implementar medidas impopulares, va a generar un paro de los gremios de la salud, se va a encender la opinión pública y cientos pedirán su cabeza. Hasta ahí no más llegó la iniciativa.  Y si el presidente decide respaldar 100% a su ministro y no sacarlo, el precio lo va a pagar él, con caída en las encuestas y demases y van a ser los partidos del gobierno los que van a impedir que se siga avanzando.  El resultado es que tenemos un Ministerio de Salud y una red pública que son como un hipopótamo.  Grande, pesado y poco ágil, que le gusta estar sumergido en el agua durante todo el día.  ¿Por qué no decir que es como un elefante? Pues porque los hipopótamos además tienen un genio que es de temer y son uno de los principales causantes de ataques a personas en África. Así que grande, pesado, poco ágil y mal genio. ¡Vaya pega la de ser ministro de salud!

¿Y entonces como se hace? Yo no tengo panaceas, pero sí tengo ideas.  Cuando todo está en contra la única solución hacerlo de una forma en que a todos les guste. Suena imposible. Yo creo que es posible.  No diría que todos, pero sí que a la gran mayoría le gusta que las cosas se “modernicen”.  Y qué mejor símbolo de modernidad que implementar tecnologías de la información. Hoy todo el mundo usa estas tecnologías, en Chile casi tenemos más celulares que personas.  Bueno, si logramos implementar adecuadamente tecnologías de la información en nuestra red pública (adecuadamente = bien diseñadas, probadas, con capacitación, etc), nos vamos a encontrar con algo sorprendente… que ahora sabemos lo que pasa al interior de nuestros hospitales. Podemos saber quién tiene mejores resultados, quien es más eficiente, quien está haciendo bien la pega y quien no.  Y esa información puede hacerse pública (resguardando por supuesto la privacidad de las personas)….. y así tendremos a una opinión pública empoderada para presionar por los cambios que quiere.

Actualmente, si a un paciente no lo atienden bien o hay insumos que faltan o no hay horas, la respuesta es que no están los recursos….. y la culpa es del Gobierno y del Ministro de Salud de turno. Y el Gobierno dice que no se está gestionando como se debe. Y al final nadie sabe lo que de verdad pasa. Si tenemos un sistema que es transparente, no como nuestro querido hipopótamo que tiene piel gruesa y dura, podremos finalmente saber qué es lo que pasa y por donde deben ir las soluciones. ¡Abriremos la caja negra!

Con la transparencia vienen responsabilidades también. Pero eso será tema de otro post.

¿Y qué tiene que hacer este post en un blog de salud? Muchísimo, ya que el mismo patrón se aplica a la medicina.  En promedio, la población en EEUU simplemente no puede creer que la tecnología no pueda solucionar las cosas. No puede aceptar que a veces no hay nada más que hacer. No cabe en sus cabezas el hecho que hay intervenciones que es mejor no hacer, que lo viejo pueda ser mejor, que lo más barato pueda ser mejor.  Y eso no sólo pasa en EEUU, sino que pasa en muchos de nuestros países en desarrollo.

Si bien hay muchos elementos que concurren en explicar el excesivo gasto en salud en EEUU – gastando 10 veces más por persona que en Chile, pero con mayor mortalidad infantil y menor expectativa de vida – en mi opinión, este factor cultural es gravitante. Es por eso que en EEUU se practican muchas más intervenciones que en cualquier otro país, de todo tipo y después de ajustar por todos los factores de riesgo que se les ocurran.  Simplemente se operan más. Y eso se explica de la misma manera que se explica la reacción de la población ante el derrame de petróleo en el Golfo de México. La confianza ciega de que la tecnología actual no tiene límites y que todo lo puede solucionar…. que es cosa de plata, y aquí tenemos de eso….

Ejemplos de este concepto hay muchos. Uno de los medicamentos más efectivos para tratar la hipertensión, en pacientes que no tienen otras enfermedades, es un diurético antiguo, que ya no tiene patentes y que por lo tanto es muy barato. La lógica diría que debiese ser el más utilizado. Pues no. Y lo que lo explica es el tipo de ideas como: ¿Cómo va a ser más efectivo si es tan viejo? ¿Cómo va a ser mejor si es más barato? Y todo esto es alentado por los laboratorios, a quienes no les interesa vender un producto que cuesta 300 pesos chilenos al mes (65 centavos de dólar).  Y en esto caen médicos y pacientes por igual.

Otro ejemplo es el de las mamografías. Recientemente se cambió la recmendación de mamografías para detectar el cáncer de mamas. Se aumentó la edad para iniciar los chequeos en pacientes sin factores de riesgo de 40 a 50 años. Asimismo, se redujo la frecuencia de una vez al año a cada dos años. Resultado en EEUU, escándalo en los medios de comunicación y en las organizaciones de pacientes y médicos. Nuevamente las mismas preguntas ¿Cómo es posible que sea mejor hacer menos exámenes? Pues sí, la evidencia dice que sí es mejor hacerse menos exámenes.

Y así hay muchos más. Quimioterapias ultra tóxicas para pacientes terminales, cirugías para problemas que se solucionarían sin ellas, exámenes para detectar cosas que no requieren ser tratadas, etc.  Hasta que no empecemos a entender que más (nuevo, caro o invasivo) no siempre es sinónimo de mejor, no vamos a poder hacer una medicina racional, cuyos costos no aumenten exponencialmente con el tiempo.

La pregunta de quien debe pagar por ellas no es trivial. La respuesta obvia es: los que se benefician de ellas…. pero si no sabemos cual es el beneficio y como cuantificarlo, la respuesta se hace difícil.  La apuesta debe ser por las propiedades emergentes de las fichas clínicas electrónicas.  La apuesta es que, una vez que tengamos un sistema de información instalado, vamos a poder mejorar la forma en que se atienden los pacientes, la manera en que nos comunicamos con nuestros pacientes, como se comunican las personas que trabajan en la salud. ¿Y quien se beneficia de todas esas cosas? Yo creo que todos.  Por eso creo que en el sistema público debiera ser el estado el que lidere las iniciativas de implementación de las fichas clínicas electrónicas.  Es lo que ya se hizo en Europa, en países con sistemas públicos de salud. En el sistema privado es más complejo, pero debieran modificarse los incentivos para que los prestadores privados no tengan más opción que implementarlos. Eso es lo que se está haciendo en EEUU.

Hasta que no tengamos un sistema instalado y que se adapte a nuestras necesidades, no vamos poder dimensionar los beneficios.

La OTRA caja negra es saber exactamente qué es lo que pasa al interior de nuestro sistema de salud. ¿Qué medicamentos se están recetando para la hipertensión? ¿Qué exámenes se piden para diagnosticar problemas en la tiroides? ¿Son los adecuados? ¿Cuantos pacientes están al día en sus exámenes de chequeo? ¿Podemos mejorar?Para contestar cada una de esas preguntas, cuyas respuestas son esenciales para mejorar el funcionamiento del sistema de salud, hay que realizar estudios costosos y complejos.  ¿Ocurre lo mismo en otras industrias? La respuesta es NO.  Otras industrias, el retail por ejemplo, tienen instalados hace rato los sistemas que les permiten saber sus estadísticas en un instante (Data warehouses y Business Intelligence).  Nuestro sistema de salud necesita con urgencia sistemas de información que nos permitan saber qué es lo que pasa dentro de esta caja negra.  Disponer de esa información es crucial si queremos mejorar.  La salud se ha quedado atrás en este sentido porque no es lo mismo implementar un sistema informático para un supermercado que para un hospital o una red de consultorios.  Pero es una prioridad que no puede esperar. No podemos seguir adivinando qué es lo que se tiene que hacer para mejorar.  Se necesita un sistema de salud transparente y los sistemas de información en salud son claves para lograrlo.

Voy a poner un ejemplo. Al momento de evaluar a un paciente hospitalizado, en un momento cercano al alta se da la siguiente conversación:

Dr: Yo creo que estamos listos para darlo de alta

Paciente: Sabe Dr., la verdad es que hoy me complica. Mi esposa trabaja y no va a estar en la tarde. ¿Por qué no, mejor, me da da alta mañana? Yo tengo cobertura 100% así que no pago nada extra.

D: OK, si no le sale más caro quedarse un día más, lo doy de alta mañana a primera hora

P: Super, ¡muchas gracias!

Esta conversación puede parecer inocente pero no lo es tanto.  Primero que nada no es gratis quedarse un día más hospitalizado.  Menos en una clínica privada. Aunque el paciente perciba que no le cuesta más quedarse un día más, la comodidad de quedarse un día más le cuesta al sistema de seguros. Todos los asegurados con su mismo perfil de riesgo tienen que pagar más por ese día extra.  Por otro lado, si el Dr. trabaja en un sistema privado, dejar a un paciente un día más puede significar que cobra un día más de honorarios médicos.  En este caso tenemos incentivos evidentes que encarecen el sistema de salud: el paciente “no paga” por quedarse un día más (y obtiene el beneficio que el desea) y el Dr. no percibe ningún costo por dejar al paciente un día más y – eventualmente – puede percibir más ingresos. Más aún, si el médico actúa pensando en el bienestar del sistema completo y le dice que eso encarecerá el sistema de seguros para todos, el paciente bien podría pensar: “¿Por qué se preocupa de otra gente si debiera preocuparse sólo de mi?”. Esto agrega otro incentivo para el médico ya que probablemente el querrá hacer lo mejor para su paciente individual.

Es complejo solucionar situaciones cotidianas como la descrita. Primero, creo que es irreal pedirle al médico que se preocupe, al mismo tiempo, del proveer del mejor cuidado a su paciente y velar por la economía del sistema de salud.  Al mismo tiempo, es irreal pedirle al paciente que se preocupe, al mismo tiempo, de pensar en qué es lo mejor para él y lo mejor para el sistema.  Creo que el sistema de salud debiera estar ordenado de manera que esas decisiones estén alineadas con lo que es mejor para todos los pacientes.